Kringavonden

Knieprothese en werk: nog niet onder de knie…

maandag 10 april 2017

Het onderwerp voor deze avond is: ” Knieprothese en werk: nog niet onder de knie…” oftewel de laatste ontwikkelingen m.b.t. Totale KnieProthese (TKP) en werk. De laatste jaren werden er 18.000 TKP’s per jaar geplaatst. Er wordt een toename van het aantal TKP’s verwacht gezien de toename van knieartrose (gonartrose) bij werkenden door de vergrijzing, toename overgewicht, risicofactoren in sport en arbeid en het langer doorwerken. Ongeveer 17% van de Nederlandse bevolking ouder dan 45 jaar heeft klachten van knieartrose. De incidentie per 1000 mensen voor knieartrose wordt geschat voor mannen op 1,2 per jaar en voor vrouwen op 2,8 per jaar. Artrose is één van de meest zelfgerapporteerde chronische aandoeningen en staat op 8 in de top 10 van ziekten met het meeste verlies aan gezondheid en leidt tot verzuim en arbeidsongeschiktheid
Langzamerhand behoren artrose van de knie (en de heup) tot de best gedocumenteerde en geprotocolleerde aandoeningen. Er is de recente NHG-standaard ‘Niet traumatische knieklachten’ (2016), de NOV-richtlijn ‘Totale Knieprothese’ (2014), de paramedische richtlijnen van de KNGF en VvOCM, de CBO-Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose’ (2007). In 2008 is het Verzekeringsgeneeskundige protocol ‘Artrose van de heup en knie’ uitgekomen, die op de kringavond van 25 januari 2010 behandeld is door prof. dr. S. K. Bulstra, orthopeed en hoofdafdeling Orthopedie UMC Groningen.

Naast de systemische risicofactoren: leeftijd, geslacht en genetische factoren (m.n. heup) spelen er lokale risicofactoren zoals: overgewicht (m.n. bij de knie), trauma (knieletsel), belastende factoren in de sport en arbeid. Beroepen met veel hurken of knielen (> 1 uur/dag) of zwaar tillen (≥ 10 kg, 10X/week) gedurende minimaal 1 jaar of springen (> 15 X/dag) gedurende minimaal 10 jaar leveren risico’s op voor knie-artrose. De eerste 2  activiteiten hebben een Odds Ratio (OR) na correctie voor overgewicht en sporten van 1,7 (tillen) tot 6,9 (hurken). Voor (trap)lopen is er geen duidelijk bewijs gevonden. De schatting is dat 8-20% van de symptomatische knieartrose hiermee samenhangt. Risicoberoepen zijn: schoonmakers, vrachtwagenchauffeurs (i.c.m. laden en lossen),,boeren (m.n. heup) , bouwvakkers, mijnwerkers, vloeren- en tapijtleggers. De klinische classificatiecriteria van knieartrose van het American College of Reumatology (en NCvB) zijn: pijn in de knie en tenminste 3 van de volgende symptomen:

  1. Crepitaties bij bewegen (pattelofemorale artrose)
  2. (Ochtend) stijfheid ≤ 30 minuten
  3. Leeftijd > 38 jaar (oorspronkelijk 50 jaar)
  4. Benige verbreding van het kniegewricht bij lichamelijk onderzoek
  5. Pijn, gevoeligheid bot bij palpatie kniegewricht
  6. Geen voelbare warmte bij palpatie van het kniegewricht

Aanvullend bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn de atrofie van de m.  quadriceps, m.n. de m. vastus medialis en vooral flexie beperking (hydrops).
De verdere progressie van knieartrose wordt beïnvloed door overgewicht, standsafwijking en ontstekingssymptomen. Het wegnemen van de riscofactor overgewicht kan de incidentie van knieartrose tot zelfs 50% verminderen. Een gewichtsreductie van 5 kg bij patiënten met overgewicht geeft 25% klachtenreductie van de knieartrose.
Conservatieve behandeling bestaat uit: naast gewichtsverlies ook oefentherapie, waarbij langdurige fysiotherapie met herhaalsessies mogelijk meer effect heeft. Medicamenteuze therapie bestaat uit NSAID evt. gecombineerd met paracetamol. De CBO-richtlijn adviseert langdurig gebruik Glucosamine na een geslaagde proefperiode van 3 maanden. Bij chronische knieklachten kan 3 injecties met hyaluronzuur overwogen worden.
Als conservatieve therapie onvoldoende baat geeft is operatieve behandeling geïndiceerd.
Een corrigerende osteotomie is zinvol bij patiënten jonger dan 50 jaar met een unicompartiment artrose door een standsafwijking van de knie. Dit om o de TKP met ca.10 jaar uit te stellen, maar deze is later dan wel lastiger uit te voeren. Bij jongeren met een lage BMI wordt ook de arthroscopische kraakbeenhersteloperaties toegepast. Zij bestaat uit: subchondraal opboren, microfacturing, mozaïekplastiek (met een autograft of allograft) of een autologe kraakbeen transplantatie. Het normale kraakbeen wordt niet hersteld en het defect blijft helaas progressief degeneratief.
TKP is vaak de therapie bij patiënten ouder dan 60 jaar met ernstige knieartrose. De revalidatie na het plaatsen van een TKP is kort en minder ingrijpend dan na een tibiakoposteotomie. Na 1 -2 weken kan de patiënt met elleboogskrukken lopen, waarbij het been volledig mag worden belast. Na gemiddeld 3 weken is ook de bewegelijkheid van de knie voor het grootste deel hersteld.
Na 10 tot15 jaar geldt een succespercentage van 95-97% en er zijn zelfs survivaluitkomsten van 95% bij 30 jaar. Ongecementeerde prothesen zouden een betere belastbaarheid hebben, maar in de recente NOV-richtlijn ‘Totale knieprothese’ is de voorkeur dat de tibiacomponent wel gecementeerd wordt uitgevoerd (hybride fixatie).
Er is geen klinisch relevant verschil tussen Mobile Bearing (MB) en Fixed bearing (FB) knieprothesen in termen van het bewegingsbereik van de knie, samengestelde kniescores, of kwaliteit van leven. Er is wel een lagere revisieprecentage te zien bij FB (Fixed bearing) protheses bij middellange follow-up, de verschillen tussen FB en MB zijn echter klein. De revisiepercentage na 10 jaar liggen tussen de 5,1% voor FB, 6,6% (MB rotating) en 7,2% (MB rotating en sliding).

Een nieuwe ontwikkeling bij de vaak mediale knieartrose is de unicompartimentele –  unicondylaire of hemi- partiele of halve knieprothese. Voorwaarden hiervoor zijn geringe standsafwijkingen (< 10 graden) en nog een goede bewegelijkheid (extensiebeperking < 10 graden en flexie > 110 graden). De lange termijnoverleving (> 10 jaar) hiervan is lager met 85-90%, maar de morbiditeit is lager en het herstel is sneller.
Complicaties na de TKP kunnen zijn:
-een stijve knieprothese (2-13%), die in 85% van de gevallen wel behandelbaar is met fysiotherapie en evt. geforceerde mobilisatie onder narcose.
– wear/slijtage bij de knieprothese in m.n. de plastic tussenschijf (‘insert”).  De behandeling bestaat vaak uit het vervangen van de “insert”.
-septische loslating (< 2%) kort na de operatie.
– aseptische loslating i.c.m. botverlies, bij falende knieprothesen is dit bij 30% het geval (heup bij 70%).
– periprothetische fracturen (0-2,5%) door klein trauma .
– implantaat breuken (< 0,5%).

Na een TKP geldt dat ongeveer 2 van de 10 patiënten niet terugkeert in zijn of haar werk. In het bijzonder hebben vrouwen (OR 3,2) met overgewicht (OR 2,8), die voor de ingreep meer dan 2 weken verzuimen (OR 12,5) met kniebelastend werk (OR 3,3) en die zelf ook aangeven dat hun klachten werk gerelateerd (OR 5,3) zijn, een grote kans om na de ingreep niet terug te keren in hun werk. In het kader van de WIA beoordelingen door het UWV is bij 2,4% van de verzekerden de hoofddiagnose artrose van de heup of knie.

Voor het goed monitoren van de moeite die 13 relevante (beroeps)activiteiten kosten voor en na de TKP is een valide en betrouwbare vragenlijst ontwikkeld door o.a. de 2 sprekers van vanavond. Het is de ‘Work, Ostearthritis an joint-Replacement Questionnaire’ (WORQ) met een 5 puntenschaal (geen tot erg veel moeite). Deze vragenlijst is in het Nederlands en Engels door hun artikel in pdf te downloaden van Pubmed via  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24581898.

Inleiders en voorzitter

Consulent arbeidsgebonden aandoeningen bewegingsapparaat, dr. Paul Kuijer, werkzaam bij het NCvB en het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid en Arthur Kievit AIOS Orthopedie & promovendus, Orthopedic Research Center – beiden werkzaam bij het AMC – bespreken de steeds meer toegepaste knieprothese bij de vergrijzende beroepsbevolking. Zij doen dit interactief aan de hand van een quiz en een casus.

Zij hebben al diverse wetenschappelijke artikelen over dit onderwerp op hun naam staan, die grotendeels compleet zijn te downloaden via Pubmed.
De voorzitter is Arend van der Plas, niet praktiserend bedrijfsarts, voorzitter van het Kringbestuur van de NVAB Den Haag/Leiden e.o.

Aandachtspunten

  • Wat zijn de prevalentie en incidentie van knieartrose bij mannen en vrouwen?
  • Wat zijn de systemische- en lokale risicofactoren (fysiek belastend werk, sport?), die invloed hebben op de progressie van de knieartrose?
  • Wat zijn de risicoberoepen voor knieartrose en welke activiteiten spelen hierbij een rol en welke werkaanpassingen zijn zinvol?
  • Wat zijn de kenmerkende symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek?
  • Welke vormen van pijnstilling zijn zinvol?
  • Wat is de effectiviteit van verschillende behandelvormen zoals: een brace of inlegzool of oefentherapie?
  • Wat is de effectiviteit van afvallen bij een patiënt met overgewicht en knieartrose?
  • Is onderhoudsmedicatie met glucosamine nuttig?
  • Zijn intra-articulaire injecties met glucocorticoïd of hyaluronzuur effectief?
  • Voor wie is de techniek van arthroscopische kraakbeenhersteloperaties geschikt en wat is het lange termijneffect op het ‘herstelde’ kraakbeen?
  • Wat zijn de voor- en nadelen aan een (valgiserende) osteotomie (uitstel plaatsing – en latere succes plaatsing TKP)?
  • Voor wie is een partiele- of halve knieprothese geschikt en wat zijn de voor – en nadelen?
  • Wat zijn de indicaties voor een Totale KnieProthese (TKP)?
  • Waaruit bestaat de revalidatie na een TKP meestal?
  • Wat zijn de complicaties van een TKP?
  • Wat zijn de lange termijneffecten van een TKP qua duurzaamheid (revisiepercentage) en bewegingsmogelijkheden?
  • Wat zijn risicofactoren bij patiënten met een TKP om niet terug te keren in hun werk?
  • Is de ‘Work, Ostearthritis an joint-Replacement Questionnaire’ (WORQ) bruikbaar voor de bedrijfsarts of verzekeringsarts voor het monitoren van werkenden met knieartrose en een TKP?

 

Relevante literatuur en aanbevolen websites

Achtergrondartikelen:

  • Bijlsma J.W.J., Kloppenburg G. Bijblijven 2007; 4: 12 blz.
  • Cheung J. en Pöll R.G. 9 Operatieve behandeling van knieartrose. Original Paper, hoofdstuk, uitgeverij Bohn, Stafleu van Loghum 2015, 12 blz.
  • Everaert C. REFERAAT: Gevolgen van heup- en knieartrose voor arbeidsparticipatie, Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskd. (TBV) 2014; 22(4): 160-161.
  • Everaert C. PROEFSCHRIFTBESPREKING: “Workparticipation and work capacity in early osteoartritis of the hip and the knee.” André Bieleman TBV 2011; 19(8): 372-374.
  • Ham I. BERICHTEN UIT HET NCVB Een chauffeur met knieklachten: werkgerelateerd? TBV 2013;21(8): 3 blz.
  • Han- de Groot M, Kuijer P, Frings-Dresen M. BERICHTEN UIT HET NCVB: Artrose van de knie als beroepsziekte en nieuwe registratierichtlijnen voor aandoeningen van de onderste ledematen. Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskd. (TBV) 2007;15(8); 376-377.
  • Kam de D.C.J., Waal Malefijt de M.C., Schreurs B.W. 11 Langetermijn complicaties na totale knie of heupprothese. “Original Paper”, hoofdstuk uitgeverij Bohn, Stafleu van Loghum 2015, 8 blz.
  • Kievit A.J., Kuijer PP, Kievit RA, Sierevelt IN, Blankevoort L, Frings-Dresen MH. A reliable, valid and responsive questionnaire to score the impact of knee complaints on work following total knee arthroplasty: the WORQ. J Arthroplasty. 2014 Jun;29(6):1169-1175. Compleet te downloaden van: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24581898
  • Kievit A.J., van Geenen R.C., Kuijer P.P., Pahlplatz T.M., Blankevoort L., Schafroth M.U. Total knee arthroplasty and the unforeseen impact on return to work: a cross-sectional multicenter survey. J Arthroplasty. 2014 Jun;29(6):1163-8. Compleet te downloaden van: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24524779
  • Kievits F., Adriaanse MT. Sterke toename heup- en knieprothesen in Canada. NTvG 2006; 150: 2615.
  • Kuijer P.P., Pahlplatz T.M., Schafroth M.U., Blankevoort L., Geenen van R., Frings-Dresen M.H., Kievit A.J. VOOR DE PRAKTIJK: Weer aan het werk na een totale knieprothese. TBV 2016;24(10); 496-498.
  • Kuijer P.P., Kievit A.J., Pahlplatz T.M., Hooiveld T., Hoozemans M.J., Blankevoort L., Schafroth M.U., van Geenen R.C., Frings-Dresen M.H. Which patients do not return to work after total knee arthroplasty? Rheumatol Int. 2016 Sep;36(9):1249-54. Compleet te downloaden van: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27342661
  • Kuijer P.P., Kievit A.J., Verbeek J.H., Burdorf A., Frings-Dresen M.H.
    Knee joint replacement and individual susceptibility for progression of knee osteoarthritis and tibial cartilage volume loss: not only genes run in the family. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Oct;23(10):1817-8. Compleet te downloaden van: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26050869
  • Linden v.d.-Zwaag v.d. E. Welke soorten knieprothesen zijn er en wat is hun gemiddelde levensduur? Original Paper, hoofdstuk, uitgeverij Bohn, Stafleu van Loghum 2006, 2 blz. (gepubliceerd in Vademecum permanente nascholing huisartsen.
  • Oberndorff A, Vries de A. Knieklachten bij een tegelzetter als beroepsziekte. TBV 2008; 11 (4): 109-110.
  • Rozing P.M. Heeft een valgiserende onderbeen osteotomie invloed op het resultaat van een latere knieprothese? Original Paper, hoofdstuk, uitgeverij Bohn, Stafleu van Loghum 2006, 3 blz. (gepubliceerd in Vademecum permanente nascholing huisartsen.
  • Schüller H.M. Wanneer moet een kniegewricht worden vervangen? “Original Paper”, hoofdstuk, uitgeverij Bohn, Stafleu van Loghum 2006, 3 blz. (gepubliceerd in Vademecum permanente nascholing huisartsen.
  • Weel A. CONGRESVERSLAG: Verzekeringsgeneeskunde op het snijvlak van de medische vooruitgang. TBV 2010;18 (7): 324-325.

Naslagwerken:

Nederlandstalige informatie via internet:

Aan het werk met een chronische aandoening tot je pensioen?

maandag 13 maart 2017

Door deelnemers en bestuursleden is dit thema “Aan het werk met een chronische aandoening tot je pensioen” voorgesteld. Het onderwerp chronische aandoeningen of ziekten en werk krijgt steeds meer aandacht doordat op hogere leeftijd vaker chronische ziektes voorkomen en de arbeidspopulatie in Nederland vergrijst en steeds later met pensioen kan. Een chronische ziekte wordt gedefinieerd als een aandoening met een ziekteduur van minimaal 3 maanden en met een langdurig beroep op de zorg. Het ontwikkelen van chronische ziekten is ook gerelateerd aan de Sociaal Economische Positie (SEP) voorheen Sociaal Economische Status (SES). Het blijkt dat mensen met een lage SEP al vanaf gemiddeld hun 50ste levensjaar chronische ziekte(s) ontwikkelen en die met een hoge SEP vanaf gemiddeld hun 70ste levensjaar.
In 2011 waren er in Nederland 5,3 miljoen chronisch zieken van wie de helft tussen de 15 en 65 jaar was. In 2030 is de verwachting dat er 7 miljoen chronisch zieken zijn. De AOW gerechtigde leeftijd In Nederland is dan ongeveer 70 jaar. De arbeidsparticipatiegraad van onze beroepsbevolking is 68%. Van de mensen met een chronische ziekte die beperkingen ervaren of zich ongezond voelen, is respectievelijk slechts 40 en 49 procent aan het werk. Om meer mensen uit deze groep naar vermogen aan het werk te houden is het SER-rapport ‘Werk: van belang voor iedereen. Een advies over werken met een chronische ziekte’ verschenen op 18 maart 2016. Hierin staan adviezen over interventies om de arbeidsparticipatie van deze groep te verbeteren. In deze adviezen komt de centrale rol van de bedrijfsarts goed naar voren op de terreinen van de individuele gezondheid, het werk en de omgeving. Om de obstakels op deze terreinen goed te inventariseren is een taak voor m.n. de bedrijfsarts. Vervolgens is het goed om met de betrokken partijen waar mogelijk deze obstakels aan te pakken. Hierbij is het faciliteren van de dialoog door de bedrijfsarts tussen de werkgever en de werknemer met chronische ziekte(s) belangrijk om snel duidelijkheid te krijgen over de aanpassingen in de werkomgeving. Borging van de toegankelijkheid van de bedrijfsarts is hierbij van belang. Daarnaast wordt duurzame gezondheidsbevordering geadviseerd om tot een gezonde leef- en werkstijl te komen om zo chronische ziekten te voorkomen. De instrumenten, die hierbij worden genoemd zijn de RI&E en het PMO, waarin o.a. de Work Abilility Index (WAI) verwerkt kan worden.
In het promotieonderzoek ´Van vroegpensioen tot werken na pensioen’, van onze spreker dr. Astrid de Wind, arbeids- en organisatiepsychologe, is o.a. gekeken naar zeven chronische gezondheidsproblemen. Deze gezondheidsproblemen zijn: ernstige hoofdpijn (migraine), diabetes, hart- en vaatziekten, aandoeningen aan het bewegingsapparaat of de luchtwegen, maag- en darmklachten en psychische problemen. Psychische problemen waren de belangrijkste gezondheidsoorzaak om eerder te stoppen met werken. Behoudens klachten van het bewegingsapparaat was het opvallend dat andere (lichamelijke) gezondheidsproblemen geen rol speelden. Een goed sociaal klimaat op het werk is wel een belangrijke factor om te blijven werken. Om dit te bereiken is een goede dialoog tussen leidinggevende en werknemer van belang om een werkomgeving te creëren, die werknemers gezond en gemotiveerd houdt. Factoren die mensen uit het werk duwen (“push factoren”) zijn: organisatieveranderingen, conflicten, hoge werkdruk, hoge fysieke belasting en onvoldoende gebruik maken van de aanwezige kennis en vaardigheden. Factoren die mensen naar vroegpensioen lokken (“pull factoren”) zijn: andere dingen buiten het werk te doen, te genieten van het leven, meer flexibiliteit te hebben, en meer tijd te kunnen besteden met een partner en kleinkinderen of het verlenen van mantelzorg. Bij werknemers met een stabiel lage werkbevlogenheid kwam pensioen vaker voor dan bij werknemers met een stabiel hoge werkbevlogenheid (Odds Ratio (OR) 1,46).
Werken na het pensioen werd voorspeld door: een goede fysieke gezondheid (OR 1,8), een slechte financiële situatie van het huishouden (OR 2,4), vrijwilligerswerk (OR 1,5) en een hoge werkbevlogenheid (OR 1,3).

De recente multidisciplinaire richtlijn ‘Chronisch zieken en werk’(2016) heeft als doel o.a. professionals te ondersteunen bij het begeleiden en beoordelen van werk(zoek)ende met een chronische ziekte.

Hierbij wordt meer inzicht gegeven in ziekte-overstijgende en ziektepecifieke factoren. Ziekte-overstijgende factoren of interventies zijn niet gebonden aan een specifieke ziekte of aandoening en gelden zodoende voor meerdere ziekten. Ziekte-overstijgende factoren worden als zodanig benoemd wanneer ze onderzocht zijn in ofwel een populatie met personen met verschillende diagnosen ofwel in diverse ziekte-specifieke populaties waarbij steeds dezelfde factoren naar voren komen. In de richtlijn is naar een drietal zaken gekeken op het gebied van deze factoren, interventies en samenwerking in relatie tot arbeidsparticipatie en de werk(zoek)ende:

  • Ziekte-overstijgende en ziektespecifieke factoren die de arbeidsparticipatie kunnen bevorderen of belemmeren.
  • Ziekte-overstijgende – en ziektespecifieke interventies ter bevordering van werkbehoud of werkhervatting.
  • In samenwerking met ander professionals en met de werk(zoek)ende tot beslissingen te komen m.b.t. arbeidsparticipatie.

1) Ziekteoverstijgende factoren op niveau 1, die belemmerend (-) of bevorderend (+) werken op arbeidsparticipatie staan in onderstaande tabel.

Belemmerende (-) en bevorderende factoren (+) op arbeidsparticipatie
Functies en anatomische structuren:
-: vermoeidheid en
cognitieve stoornissen
Persoonlijke factoren:
-: oudere leeftijd, lager opleidingsniveau, vrouw, lage herstelverwachting, ineffectieve coping en verstoord emotioneel evenwicht.
+: jongere leeftijd en hoger opleidingsniveau
Gezondheidstoestand:
-: Co-morbiditeit, o.a. depressie en hoge pijnniveaus
Externe factoren:
-: fysiek zwaar werk, weinig autonomie en regelmogelijkheden, onvoldoende steun en begrip van collega’s en leidinggevende.
+: ervaren sociale steun.

2) In de multidisciplinaire richtlijn “Chronisch zieken en werk” (2016) zijn o.a. op basis van interventies veel aanbevelingen gedaan.
Op ziekte-overstijgend niveau is er qua interventies niveau 1 bewijs, hoogste niveau van bewijs vanuit de Evidence Based Medicine (EBM), dat bij mensen met een chronische aandoening:
– werkaanpassingen een positief effect hebben op behoud van werk of werkhervatting.
– multidisciplinaire interventies effectiever zijn dan gebruikelijke zorg.
– Supported employement effectiever is bij mensen met psychische aandoeningen en Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH), dan gebruikelijke zorg.
Op ziektespecifiek niveau is er niveau 1 bewijs dat bij mensen met:
– chronische lage rugklachten baat hebben bij multidisciplinaire trainingsprogramma’s qua werkbehoud.
– klachten bewegingsapparaat meer baat hebben bij oefen- en manuele therapie dan bij gebruikelijk huisartsenzorg.
– reumatoïde artritis baat hebben bij een snelle en effectieve medicamenteuze interventie.
Op niveau 1 ervaren werkenden als energiegevers: sociale contacten en financiële zelfstandigheid. Een te laag of onzeker inkomen wordt als energienemer ervaren.
De andere spreker op deze kringavond is collega Ernst Jurgens. Hij zal u verder wegwijs maken in deze laatste uitgebreide richtlijn.
3) In samenwerking met ander professionals en met de werk(zoek)ende worden een aantal aanbevelingen gedaan o.a.:
– om huisartsgeneeskunde een onderdeel te laten worden van de nascholing van bedrijfs- en verzekeringsartsen en
– een nascholing ontwikkelen waarin bedrijfs- en verzekeringsartsen leren hoe gezamenlijke besluitvorming er in de praktijk  uit ziet.

Inleiders en voorzitters

Eén van de twee inleiders is collega Ernst Jurgens, bedrijfsarts KLM Health Services en bestuurslid NVAB. Hij was bij het SER-rapport over chronische ziekten betrokken, waarin de bedrijfsarts een prominente plaats heeft gekregen. Hij heeft veel expertise op het gebied van diabetes en arbeid en had een rol als werkgroeplid namens de NVAB bij de ontwikkeling van de nieuwe richtlijn ‘Chronisch zieken en werk’. De andere spreker is dr. Astrid de Wind, A&O psycholoog. Zij heeft in april 2016 haar promotieonderzoek verdedigd met de titel From early retirement to working beyond retirement’ of ‘Van vroegpensioen tot werken na pensioen’, waarin o.a. wordt aangegeven welke factoren er wel en niet voor zorgen dat werkenden de pensioengerechtigde leeftijd werkend halen. Zij is postdoc onderzoeker bij het EMGO+ Institute for Health and Care Research van het VUmc bij de afdeling Sociale Geneeskunde.

De voorzitter voor deze avond is mw. D.J.M.H. Bavelaar, bedrijfsarts, bestuurslid Kring NVAB.

Aandachtspunten:

  • Wat is de definitie van een chronische ziekte?
  • Wat is de relatie van leeftijd en SEP (voorheen SES) met chronische ziekte?
  • Wat is de arbeidsparticipatiegraad van mensen met een chronische ziekte die verder een goede gezondheid ervaren en geen beperkingen?
  • Wat is het te verwachte effect van de stijgende pensioenleeftijd op de arbeidsparticipatie van de oudere chronisch zieke?
  • Wat is de rol van de bedrijfsarts in het recente SER-rapport ‘Werk: van belang voor iedereen. Een advies over werken met een chronische ziekte’?
  • Welke gezondheidsproblemen leiden wel en niet tot eerder stoppen met werken?
  • Welke “push” en “pull” factoren zijn van invloed op vroegpensioenering?
  • Welke factoren bevorderen het werken tot na het pensioen?
  • Welke wetenschappelijk goed onderbouwde factoren werken belemmerend of bevorderend op de arbeidsparticipatie bij chronisch zieken en welke aanbevelingen voor werkbehoud en -hervatting vloeien hieruit voort?
  • Welke wetenschappelijk goed onderbouwde interventies bij werk(zoek)enden met een chronische ziekte zijn op ziektespecifiek en ziekte-overstijgend niveau zinvol?

 

Relevante literatuur en aanbevolen websites

Achtergrondartikelen:

  • Andels C.D, Vries-Rijkuiter de L. en Kamminga N.G.A. Psyche: Zelf management bij werknemers met een chronische aandoening. Quintesse 2013, 3, 49-54.
  • Crommentuyn R. Preventieconsult in de startblokken. Medisch contact. 2011; 66 (4): 202-204. Te downloaden van: http://medischcontact.artsennet.nl/Nieuws-26/archief-6/Tijdschriftartikel/92393/PreventieConsult-in-de-startblokken.html
  • Bold v.d. I.F.D. Obese werknemer minder productief. Referaat. TBV 2006; 4: 185.
  • Dijk van JL, e.v.a. Richtlijnen voor de bedrijfsarts: Richtlijn ‘Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekte’ TBV 2007;15(6); 268-276 (incl. commentaar Brüggemann J en Hellemans IM, cardiologen).
  • Hellemondt R.E., Ruijter de W, Breuning M.H., Hendriks A.C Komt een geteste patiënt bij de dokter. Rubriek: e-health Medisch contact. 2011; 66 (4): 202-204. te downloaden van: http://medischcontact.artsennet.nl/Nieuws-26/archief-6/Tijdschriftartikel/90690/Komt-een-geteste-patient-bij-de-dokter.htm
  • Katan M.B. De rol van voeding bij het ontstaan van diabetes mellitus type 2: calorieën in de hoofdrol. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Commentaren. 2008; 152: 2375-2376.
  • Proper K.I., Bakker I., Overbeek v. K., Verheijden M.W., Mechelen v. W. De effectiviteit van interventies ter stimulering van gezonde voeding. TBV 2006; 6: 243-249.
  • Staveren v. W.A., Groot d. C.P.G.M. Voeding en gezondheid – vitaminevoorziening en vitaliteit van ouderen. NTvG 2003;147: 748-752.

Naslagwerken:

  • Zorgmodule Zelfmanagement 1.0, januari 2014, te downloaden van http://www.hartenvaatgroep.nl/uploads/media/2014_03_Zorgmodule_Zelfmanagement.pdf.
  • Katan M.B. Wat is nu Gezond? Fabels en feiten over voeding. Amsterdam: Uitgeverij Bakker, 2010. ISBN978 90 351 3351 (kost € 14,95).
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). De NVAB heeft op de site diverse richtlijnen o.a. op het terrein van chronische ziekten, zoals kanker en werk, diabetes en ischemische hartziekten te downloaden via nvab-online.nl.
  • Het Nederlands Huisartsen Genootschap met de standaarden en de patiënten brieven en o.a. de praktijkwijzer COPD en praktijkwijzer Preventie consult Module Cardiometabool en standaard Cardiovasculair Risicomanagement(CVRM) M84 (2007), Diabetes Mellitus M02 (2006), Obesitas M95 (2010), Stoppen met roken, M85 (2007) en de Landelijke Transmurale Afspraak, LTA chronische nierschade (2009), te downloaden van https://www.nhg.org
  • SER, ‘Werk: van belang voor iedereen. Een advies over werken met een chronische ziekte.’ Advies 16/02. (180 blz.) Dit is te downloaden van : http://www.ser.nl/nl/actueel/nieuws/2010-2019/2016/20160318-werk-met-chronische-ziekte.aspx
  • Vooijs M., Heide v.d. I, Leensen M., Hoving J., Wind H. Frings-Dresen M. Richtlijn en achtergrond document ‘Chronisch zieken en werk’. Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, 2016. (ISBN:978-94-91043-15-4)
  • Wind de A., “From early retirement to working beyond retirement” of “Van vroegpensioen tot werken na pensioen”, proefschrift, VUmc EMGO en Body@work, 22 april 2016, abstract/samenvatting en hoofdstukken te downloaden via: http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/54285.

Informatie via internet:

  • centrumchronischziekenwerk.nl/: Centrum Chronisch Ziek en Werk(CCZW) is in 2012 opgericht door, werkt met en voor mensen met een (chronische) aandoening.  Het is een kenniscentrum en netwerkorganisatie. CZW gaat uit van (professionele) ervaringsdeskundigheid en werkt samen met patiëntenorganisaties. Zij geven o.a. trainingen, arbeidsdeskundige advisering en participatie coaching
  • https://www.arbeidsdeskundigen.nl/akc/akc-bibliotheek-arbeid-en-chronisch-ziekte: site waarop de Bibliotheek Arbeidsparticipatie en Chronische ziekte is ontwikkeld door onderzoekers van het Erasmus Medisch Centrum en het Universitair Medisch Centrum Groningen, in opdracht van het AKC en in samenwerking met arbeidsdeskundigen.
    Chronische ziekten waarover je een rijk scala determinanten kan vinden zijn: artrose, astma en COPD, borstkanker, depressie, hart- en vaatziekten , lage rugklachten en reuma.
  • http://www.duurzameinzetbaarheid.nl/98085/160219_Gesprekswijzer_Chronische_Aandoening_en_Werk.pdf?v=0 voor de gesprekswijzer van TNO chronische aandoeningen en werk voor werkgevers.
  • gezondheidsraad.nl: site van de gezondheidsraad waarop onder aandacht voor de ethische aspecten van “Leefstijlbeïnvloeding op de werkvloer” op basis van een aantal thema’s. Hierbij worden de grenzen pet thema aangegeven. Dit rapport is te downloaden via: https://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/optimale-gezondheidszorg/leefstijlbeinvloeding-op-de-werkvloer
  • gezondheidsmanagement.nl: de site over gezondheidsmanagement met een aantal bekende thema’s in relatie tot werk worden kort toegelicht (Alcohol, Bewegen, Gezonde lucht, Ontspanning, Stress en Balans, Roken, vermoeidheid en Voeding).
  • hartstichting.nl: bekende site met ook een onderdeel over gezond leven en voorlichtingsmateriaal en een deel voor zorgverleners met o.a. cursussen.
  • mentaalvitaal.nl een fraaie uitgebreide site waar het Trimbos instituut bij betrokken is met informatie en testen op o.a. het terrein van mentale fitheid en verschillende interventies.
  • mkatan.nl: De site van Professor Martijn B. Katan. Deze bekende hoogleraar voedingsleer van de universiteit van Amsterdam, heeft op zijn site: publicaties, relevante links en de (gesproken) columns uit het NRC en de Volkskrant staan.
  • patientenfederatie.nl/themas/chronisch-ziek-en-werk/: Op dit platform wordt het thema chronisch ziek en werk behandeld vanuit de patiëntenfederatie, die ruim 160 patiëntenorganisatie vertegenwoordigt.
  • mijnreintegratieplan.nl: mijn re-integratieplan, e-learning voor zieke werknemers (met een werkgever).
  • stivoro.nl is de site voor het expertisecentrum voor tabakspreventie, die rokers begeleid om te stoppen met roken met verwijzing naar middelen en regionale en landelijke hulpverleners.
  • persoonlijkegezondheidscheck.nl/nl/ een site die gekoppeld is aan de hartstichting, diabetesfonds en de Nierstichting, de LHV en de NVAB, waar mensen via hun ziektekostenverzekeraar of werkgever gebruik van kunnen maken.
  • testuwrisico.nl een site gekoppeld aan het preventieconsult, waar mensen door het beantwoorden van 6 vragen, waaronder de biometrie (lengte, lichaamsgewicht (BMI) en middelomtrek) zicht krijgen op hun risico op diabetes, hart- en vaatziekten en nierschade.
  • voedingscentrum.nl: de bekende site over voeding met de mogelijkheid om je aan te melden voor hun nieuwsbrief en waarop ook aandacht wordt gegeven aan chronische aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en intoleranties (o.a. coeliakie).
  • https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/chronische-ziekten-en-multimorbiditeit: site van het ministerie van VWS met cijfers over o.a. chronische ziekten: bv. 5,3 miljoen mensen hadden in 2014 contact met hun huisarts voor een chronische ziekte en 2 miljoen voor meer dan één chronische ziekte (multimorbiditeit), dit stijgt sterk met de leeftijd.
  • E.v.a., er zijn nl. sites van patiëntenverenigingen voor de verschillende chronische ziekten zoals MS, diabetes, RSI, ME en CVS.

Duizeligheid en de balans herstellen

maandag 9 januari 2017

Op 21 januari 2013 is er een goed gewaardeerde kringavond geweest over het thema “Wegrakingen op het werk”. Deze kringavond werd gegeven door Professor dr. J.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog bij het LUMC. Dit onderwerp heeft voor patiënten overlap met het thema van deze avond “Duizeligheid en de balans herstellen”. Patiënten kunnen namelijk duizeligheid als klacht aangeven, maar bij doorvragen blijkt er sprake te zijn van: wazig zien, licht in het hoofd, zweverig zijn, het gevoel flauw of weg te vallen, onzekerheid bij het lopen of draaiduizeligheid.

In de eerstelijns NHG-standaard waarin duizeligheid als hoofdklacht wordt behandeld is er een onderscheid gemaakt tussen het gevoel flauw te vallen en draaiduizeligheid, waarbij sprake is van een bewegingssensatie. De patiënt beschrijft het gevoel dat objecten om hem heen bewegen of het gevoel dat hij zelf beweegt.

De incidentie van duizeligheid in de eerste lijn ligt op 27 per 1000 patiënten per jaar. Bij vrouwen komt deze klacht tweemaal zo vaak voor. Er is een duidelijke toename met de leeftijd. Gezien de vergrijzing van de arbeidspopulatie en het stijgen van de pensioengerechtigde leeftijd zullen werkenden met duizeligheid vaker door de bedrijfsarts en verzekeringsarts gezien gaan worden. Bij 36% kan de huisarts geen diagnose stellen. Het is in de ogen van artsen een onschuldige aandoening, waardoor er geen goede diagnose van de onderliggende aandoening wordt gesteld en er geen effectieve behandeling wordt ingezet. Werkenden met duizeligheid ervaren beperkingen thuis en in hun werk door bv. valgevaar en niet meer kunnen autorijden. Deze werkenden raken niet alleen lichamelijk uit balans maar ook mentaal. In de algemene bevolking leidt dit bij ca. 40% tot verzuim en bij tweedelijns patiënten met duizeligheid leidt dit bij ca. 70% tot verzuim en bij ca. 8% tot volledige arbeidsongeschiktheid.

In de multidisciplinaire tweedelijns richtlijn “Duizeligheid bij ouderen” (2015) wordt duizeligheid gedefinieerd als de gewaarwording dat de relatie tot de ruimtelijke omgeving verstoord is, waarbij duizeligheid wordt ervaren als:
– draaiduizeligheid (vertigo),
– licht in het hoofd, zweverig zijn of het gevoel hebben weg te vallen of
– onbalans of onvast ter been zijn. Deze 3 categorieën zijn bepalend voor welke vragen er verder gesteld kunnen worden. Bij duizeligheid is de anamnese de belangrijkste bron voor de diagnose. Het is van belang om de ervaren duizeligheid goed uit te vragen en vervolgens vragen te stellen over het ontstaan, frequentie, duur, uitlokkende factoren, medicatiegebruik, blootstelling aan toxische stoffen, overige klachten en beperkingen thuis en op het werk, zie verder de onderstaande tabel.

Soort duizeligheid
(categorie):
draai-duizeligheid
(vertigo)
licht in het hoofd, zweverig of flauwvallen onbalans of onvast ter been
Goed uitvragen:

– Welke vorm?
– Frequentie?
– Duur?
– Uitlokkende factoren? (Positie, stress)
– Medicatie?
– Toxische stoffen?
– Overige klachten?
(gehoor, oorsuizen, angst, etc.)
– Beperkingen?
bv. afhankelijk van mantelzorg, autorijden, werken op hoogte en/of met gevaarlijke machines?

1) Éénmalige “aanval”:
->neuritis vestibularis
(20-60 jaar)
-> Labyrinthitis of
-> Herseninfarct 

2) Recidiverend
-positieverandering
hoofd < 1 min:
-> BPPD

-Spontaan:
seconden-min.: ->migraine of
->TIA.
Min.-uren/dgn.:
->ziekte van Ménière
(40-60 jaar)

1) Bijwerking medicatie

2) Vasovagaal door: lang staan, pijn, angst, warmte, bloed zien, hoesten, slikken, na het eten of tillen.

3) Positieverandering lichaam:
->
orthostatische hypotensie

4) Spontaan:
-> ritmestoornis of ->aortastenose of
->paniekaanval

5) Hypoglykemie
->diabetes mellitus

Vestibulaire uitval:

1) In het verleden draaiduizeligheid met gehoorsverlies
-> z.v. Ménière
-> Labyrinthitis

Geen gehoorverlies:
-> Neuritis vestibularis

2) Indien geen verleden van draaiduizeligheid dan
een neurologische of oogheelkundige aandoening met bv. dysartrie, dubbelbeelden en/of coördinatiestoor-nissen door bv.:
->polyneuropathie of
->MS

Afhankelijk van de diagnose is aanvullend lichamelijk onderzoek zinvol :
In de vorm van: provocatietest (bv. de kiepproef), otoscopie bij oorklachten,
audiogram bij de z.v. Ménière, pols- en tensie meting ECG, bij vermoeden van een ritmestoornis of hypotensie, visus en neurologisch onderzoek (onvast ter been door oogheelkundige of neurologische of aandoening. Nystagmusonderzoek is discutabel.

Duizeligheid door bijwerkingen van medicatie wordt vaak in de bijsluiter aangegeven, maar de wetenschappelijke onderbouwing hiervan is beperkt. Bekende medicamenten met deze bijwerking zijn: het antimalariamiddel mefloquine, de anti-epileptica preglabine en lacosamide, de aminoglycosiden en α blokkers.
Voor wat betreft belastende factoren in het werk kan blootstelling aan bitumen bv. bij asfaltering duizeligheid geven. Langdurige blootstelling aan laagfrequent lawaai kan mogelijk een risicofactor zijn voor een neurinoom van de nervus acusticus, die ook duizeligheid kan geven.
In het kader van deze thema-avond gaan wij in op de draaiduizeligheid. Bij draaiduizeligheid kunnen vegetatieve verschijnselen voorkomen zoals: misselijkheid en braken, bleekheid, onwel bevinden en angst. Ook kan een nystagmus zichtbaar zijn. De volgende 3 beelden zijn het bekendst:

  1. Benigne Paroxismale PositieDuizeligheid (BPPD)
  2. Neuritis vestibularis
  3. Ziekte v. Ménière

De Benigne Paroxismale PositieDuizeligheid (BPPD) is de meest voorkomende oorzaak van vertigo. Bij 18 tot 39-jarigen is de prevalentie 0,5% bij ouderen (> 60 jaar) 3,4%, met een groot risico op vallen en letsel. BPPD wordt gekenmerkt door korte aanvallen van draaiduizeligheid (seconden tot enkele minuten) uitgelokt door veranderingen van de stand van het hoofd, zoals draaien in bed, vooroverbuigen, omhoogkijken. Het herhalen van de beweging die de duizeligheid uitlokt, vermindert de duizeligheidsreactie. Het bestaan van verdichtingen of ‘gruis’ in de endolymfe in de halfcirkelvormige kanalen (canalolithiasis) wordt gezien als de verklaring van BPPD. Meestal is het binnen 4 weken over.
Bij Neuritis vestibularis is er een continue heftige draaiduizeligheid gedurende enkele dagen met vegetatieve klachten door een acute, geïsoleerde, eenzijdige vestibulaire uitval. Gezien de ernst ligt de patiënt met gesloten ogen in bed. Er is geen gehoorverlies. De voorkeursleeftijd is 20-60 jaar. Deze aandoening wordt gezien als een neuropathie. De oorzaak is onbekend. Het ziektebeeld dooft in dagen tot weken geleidelijk uit, maar kan gedurende langere tijd af en toe nog milde duizeligheidsklachten geven.
De ziekte van Ménière komt bij 5-10% van de patiënten met draaiduizeligheid voor. Dit is een syndroom dat bestaat uit spontane aanvallen van draaiduizeligheid met gehoorvermindering en oorsuizen (tinnitus). De aanval bereikt binnen 20 minuten tot enkele uren een maximale intensiteit. Er kunnen nog enkele dagen na de aanval klachten blijven bestaan van o.a. vermoeidheid door het oorsuizen. De gehoorvermindering betreft vooral de lage tonen en is aanvankelijk tijdelijk. Na meerdere aanvallen is het gehoorverlies meestal blijvend en progressief. Het oorsuizen blijft bij ongeveer de helft van de patiënten bestaan. De voorkeursleeftijd is 40-60 jaar. De aandoening begint aan één oor, het andere oor wordt soms ook aangedaan. De frequentie van de aanvallen neemt gewoonlijk in de loop van de tijd af. Bij de ziekte van Ménière is er een toename van de endolymfe in het vestibulocochleaire apparaat. De oorzaak hiervan is niet opgehelderd, mogelijk dat stress een rol speelt. Audiometrie is nodig om het gehoorverlies te objectiveren. Bij de meeste patiënten treedt een spontane remissie op in 5-10 jaar.
Voor cervicale vertigo door cervicale artrose en/of hypertonie is geen overtuigend bewijs. Het behandelen van draaiduizeligheid kent meerdere aspecten. De bijkomende misselijkheid en braken verminderen door medicatie (bv. metocloperamide) en voorlichting over het meestal gunstige beloop. Medicatie gericht op de duizeligheid wordt niet aanbevolen.
Een patiënt met BPPD kan gericht behandeld worden met oefeningen volgens Brandt-Daroff of canalith repositiemanoeuvre om de duizeligheidsreactie uit te doven. De oefening bestaat uit door vanuit zit in het midden van een bed afwisselend op linker en rechter zij te gaan liggen, 5 maal per dag. Bij werkenden met neuritis vestibularis is het advies normaal te blijven bewegen en fysiotherapie.
Bij werkenden met de ziekte van Ménière is adequate begeleiding en voorlichting nodig voor een zo goed mogelijke coping bij de symptomen en het maken van eventuele aanpassingen in levensstijl en in het werk (minder stress). Door de onvoorspelbaarheid van de aanvallen moet het besturen van voertuigen worden ontraden. Het werken op hoogtes of op ladders en het bedienen van gevaarlijke machines moeten vermeden worden. Verwijzing naar een kundige KNO-arts is op zijn plaats. De behandeling is gericht op vermindering van de ernst en frequentie van de vertigo aanvallen, verbeteren van het gehoor, leren omgaan met tinnitus en verminderen van balansproblemen en invaliditeit. Het voortdurend oorsuizen is namelijk storend en vermoeiend. Verwijzing naar een Audiologisch Centrum bij dubbelzijdig gehoorverlies voor gehoorrevalidatie en tinnituscounseling en/of verwijzing naar een fysiotherapeut voor vestibulaire revalidatie is zinvol. De tinnitus kan namelijk verminderd worden door het maskeren door een gehoorapparaat. Bij therapieresistente aanvallen behoort ablatieve therapie middels gentamicine intratympanaal (bijwerking is aanvullend gehoorverlies) of chirurgische interventie, door bijvoorbeeld nervus vestibularis transsectie of labyrintdestructie tot de mogelijkheden.

De inleider van vanavond KNO arts Dr. H.M Blom verricht de nieuwste succesvolle chirurgische behandeling van de ziekte van Ménière.
Bij ca. 80% van de patiënten met duizeligheid is de diagnose prima te stellen, maar als er geen duidelijke oorzaak voor duizeligheid is en de klachten blijven hinderen kunnen visusverbetering, oefeningen voor verbetering van conditie, houdingen en spierkracht zinvol zijn.

Inleiders en voorzitter

De eerste inleider van deze avond is Dr. H(enk) M. Blom, KNO-arts  HagaZiekenhuis / Haaglanden Medisch Centrum. Hij is o.a. deskundig op het terrein van duizeligheid. In de multidisciplinaire duizeligheidspolikliniek worden patiënten gezien door hem, een neuroloog, een fysiotherapeut en soms een cardioloog van het HagaZiekenhuis. Daarnaast verricht hij de nieuwe succesvolle chirurgische behandeling van de ziekte van Ménière in het kader van (het vervolg van) de pilot-studie ReinierHaga. De tweede inleidster is mevrouw dr. K(arlijn) F.  de Laat, neuroloog. Zij is ook betrokken bij het multidisciplinaire vertigo team voor patiënten met duizeligheid en zal ingaan op de behandelingsmogelijkheden van duizeligheid vanuit de neurologie.

De voorzitter is mw. A. Erbé, bedrijfsarts, bestuurslid Kring NVAB.

Aandachtspunten

  • Wat is de incidentie en de definiëring van duizeligheid?
  • Hoe onderscheid je draaiduizeligheid t.o.v. andere categorieën van duizeligheid?
  • Wat zijn relevante vragen om de verschillende vormen van duizeligheid te onderscheiden?
  • Welke positie nemen lichamelijk – en aanvullend onderzoek in bij deze beelden?
  • Wat zijn de belangrijkste aandoeningen in de categorie draaiduizeligheid?
  • Wat zijn de prevalentie, de belangrijkste klachten, de uitlokkende factoren, het beloop cq. prognose van deze drie aandoeningen?
  • Wat is de meerwaarde van de multidisciplinaire diagnostiek voor bedrijfs- en verzekeringsartsen?
  • Wat zijn de therapeutische mogelijkheden bij BPPD, neuritis vestibularis en de ziekte van Ménière op het gebied van voorlichting, medicatie, oefentherapie en operatie?
  • Wat is de meerwaarde van de multidisciplinaire diagnostiek voor bedrijfs- en verzekeringsartsen?
  • Tot welke beperkingen in het werk kan bv. de ziekte van Ménière leiden en welke aanpassingen en voorzieningen zijn dan te adviseren?
  • Wat zijn de indicaties voor doorverwijzing naar een gespecialiseerde multidisciplinaire polikliniek voor duizeligheid?

 

Relevante literatuur en aanbevolen websites

Achtergrondartikelen:

  • Bemmel van Th. Welk onderzoek is zinvol bij ouderen die vaak vallen?
    Vademecum permanente nascholing huisartsen 2006, 4 blz.
  • Dijk van J. Autorijden mag zeker ook niet meer. Voor de praktijk. Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskd. (TBV) 2002; 10: 305-308.
  • Dijk van J., Meregalli P. en Wieling W. Een treinmachinist met onbegrepen syncopes. Voor de praktijk. TBV 2012; 2: 62-65.
  • Geneesmiddelgeïnduceerde draaiduizeligheid. Geneesmiddelbulletin. 2015, 5, 51-54.
  • Jungbauer F.H.W. Voor de praktijk. Gebruik van een semikwantitatieve observatiemethode voor de boordeling van huidblootstelling aan toxische stoffen in arbeidsomstandigheden. TBV 2012; 9; 406-410/7 blz.
  • Leeuwen van R.B., Bruintjes, T.D. Onderzoek: Veel werkverzuim door duizeligheid, landelijk kenniscentrum nodig. Medisch Contact 2011; 5: 260-2663.
  • Peeters J.W.P.M., Vinkers D.J. Voor de praktijk. De bedrijfsarts en de ziekte van Ménière. TBV 2002; 12; 369-373/4 blz.
  • Schaapveld B. Berichten uit het NCvB: Bijzondere beroepsziekte van een frequente reiziger. TBV 2014; 2; 91-93/ 4 blz.
  • Sorgdrager B. Referaat: Blootstelling aan lawaai een risicofactor voor neurinoom van de nervus acusticus? TBV 2010; 3; 135/2 blz.
  • Thijs R.D., Granneman E., Wieling W. en Dijk van J.G. Gebruikte termen voor ‘voorbijgaande bewusteloosheid’ op de Eerste Hulp; een inventarisatie. Oorspronkelijke stukken. NTvG 2005; 29: 1625-1630.
  • Verhagen W.I.M. Draaiduizeligheid: anamnese als belangrijkste bron voor de diagnose. Bijblijven 2013; 6: 9
  • Weel A. Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg: Bedrijfsarts blijft procesbegeleider bij psychische problemen.TBV 2013; 8; 5 blz.
  • Wieling W., Ganzeboon K.S., Krediet C.T.P., Grundmeijer H.G.L.M. Wilde A.A.M. en Dijk van J.G. Initiële diagnostische strategie bij wegrakingen: het belang van de anamnese. Capita selecta. NTvG  2003; 18: 849-854.

Naslagwerken:

Informatie via internet:

Het ‘nieuwe’ inzetbaarheidsprofiel

maandag 14 november 2016

Op 18 november 2013 was er de kringavond ‘RIV toetsing, preventie van loonsancties mogelijk?’. Eén van de sprekers van de huidige avond, collega mr. R. Kloots, bedrijfsarts was in 2013 ook te gast als spreker, naast de toenmalige voorzitter van de NVVG, mr. J.W. Faas, verzekeringsarts. Er is toen ook al gesproken over de voorganger van het inzetbaarheidsprofiel (IZP), de inzetbaarheidslijst (IZL).
In de afgelopen jaren is de samenwerking tussen bedrijfs- en verzekeringsartsen onder grotere spanning gekomen doordat het UWV in ca. 20% van de WIA aanvragen loonsancties van 1 jaar oplegt wegens onvoldoende re-integratie-inspanningen na bijna 2 jaar verzuimbegeleiding. Gezien de ontstane fricties hebben het ministerie van SZW, UWV en de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen uit de bedrijfsgezondheidszorg in 2012 de Paradigmagroep opgericht als subgroep van de bestaande stuurgroep wet verbetering poortwachter. Dit om tot verbeteringen te komen op terreinen van: communicatie, begrip en respect. De besproken onderwerpen waren o.a.: de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML), hoor-wederhoor, reikwijdte richtlijnen en effectiviteit spoor-2-activiteiten. Het eerste onderwerp, de FML, is niet alleen gekozen op basis van de fricties n.a.v. loonsancties maar ook omdat de aard van het werk van bedrijfsartsen en verzekeringsartsen verschilt.
De FML is een instrument voor de verzekeringsarts om in het kader van bv. de WIA aanvraag een oordeel te geven over structurele beperkingen en mogelijkheden van de verzekerde op basis van een gesprek, lichamelijk onderzoek en informatie van de bedrijfsarts en behandelaar(s). Op basis van de FML kan de arbeidsdeskundige van het UWV verder via het Claim Beoordeling en BorgingsSysteem (CBBS) om tot meestal gangbare loonvormende arbeid te komen door een selectie van functies.
Bij de bedrijfsartsen is het doel om de verzuimende werkende zo te adviseren dat hij op een medisch verantwoorde wijze passende arbeid kan (gaan) verrichten. Dit is een dynamisch proces waarbij kwalitatief inzicht wordt gegeven aan de werkgever en de werknemer, doordat zij inzicht krijgen in de relatieve beperkingen van de werkende tijdens het ziekteproces binnen de eerste 2 jaar van het verzuim. Hierbij hoeft geen gebruik gemaakt te worden van de achterliggende begrippen en CBBS normen van de FML. Er is dan ook afgesproken dat het UWV niet meer mag vragen om een FML. Een FML door de bedrijfsarts is wettelijk gezien overigens ook geen vereiste. Het IZP is sinds april 2014 door de betrokken partijen geaccepteerd en hierna beschikbaar gesteld op de NVAB website. Door vele arbodiensten is het ook toegankelijk gemaakt op hun eigen geautomatiseerde systemen, veelal naast de FML.
Het IZP is via de Paradigmagroep ontwikkeld door afvaardigingen van Arbo Unie, Arboned, Oval en UWV. Het is een instrument dat nog wel aansluit op de rubrieken van de FML van het UWV.
In het IZP is per item een keuze niet of wel beperkt. Bij niet beperkt houdt dit in dat de werkende op dit item normaal belastbaar is; gelijk aan een gemiddeld persoon van gelijke leeftijd, geslacht en constitutie, waarbij ook de normale belastbaarheid op dit item van voor de ziekmelding wordt betrokken. In de FML wordt echter per item een normale waarde gezet die voor de arbeidspopulatie laag normaal kan zijn. Zoals bv. binnen de rubriek Persoonlijk functioneren, het item concentreren is normaal als je tenminste een ½ uur de aandacht op één informatiebron kan richten. Of een norm voor een 8-urige werkdag die hoog normaal is bv. binnen de rubriek dynamisch handelen is voor het item frequent reiken ‘normaal’ 1200 keer/dag (20 keer/minuut). Dit is zelfs een risicofactor voor schouderklachten volgens de NCvB registratierichtlijn KANS (> 2 keer/minuut, meer dan 4 uur per dag).
Als een item wel beperkt wordt aangegeven, dan wordt dit beschreven o.a. in relatie met andere beperkingen en behoort voort te vloeien uit de gestelde diagnose(n) en verrichte onderzoeken. Het IZP daagt de bedrijfsarts uit om per beperkt item in de rubrieken de belastbaarheid in eigen woorden te beschrijven. Dit kan leiden tot geringere uniformiteit en daarmee tot verwarring.

De beperking op dit item wordt ook beschreven ten opzichte van de belastbaarheid op dit item in het eigen werk van voor de ziekmelding, de premorbide belastbaarheid. Dit is nieuw en wijkt af van de FML. Het IZP geeft op deze manier inzicht in het kwalitatieve verloop van de mogelijkheden in de eerste 2 jaar van het verzuim bij bv. een aanvraag deskundigenoordeel of in het actueel oordeel bij de WIA aanvraag. Behalve beperkingen geeft de bedrijfsarts ook de geldigheidsduur van het IZP aan, de prognose, zijn visie op duurzame terugkeer in eigen werk, praktische belemmeringen en visie werkende.
In het kader van de re-integratie bij langdurig verzuim kan op basis van een recent IZP een arbeidsdeskundig (AD) onderzoek worden verricht om te toetsen of de werkende nog structureel geschikt is voor het (aangepaste) eigen werk of ander werk bij de eigen werkgever, het zogenaamde eerste spoor. Mocht iemand niet meer duurzaam geschikt zijn voor arbeid bij zijn eigen werkgever, dan is het tijdig inzetten van het tweede spoor traject door een re-integratiebureau richting arbeid bij een andere werkgever van belang, vaak naast het eerste spoor. De tweede spreker voor vanavond is dan ook een ervaren arbeidsdeskundige, de heer P. Jonkman, die parttime werkzaam is bij het UWV en als zelfstandige voor bedrijven en arbodiensten. Hij geeft de voorkeur aan een inzetbaarheidsprofiel dat opgesteld is in eigen bewoordingen in plaats van de FML.
Met betrekking tot de effectiviteit van spoor-2-activiteiten heeft de Paradigmagroep de Stuurgroep verbetering poortwachter in overweging gegeven, binnen de huidige wettelijke kaders, een analyse te maken van de effectiviteit van spoor-2-activiteiten in verschillende situaties (te denken valt bijvoorbeeld aan multivariate analyse van factoren als beperkingen, opleiding, leeftijd, interventies, instrumenten). Inmiddels is er een motie in de Tweede kamer aangenomen die de Minister SZW verzoekt om de effectiviteit van het tweede spoor nader te onderzoeken ( Welkzijn en Tamalal van respectievelijk VVD en PvdA). De Minister heeft begin 2016 onderzoeksbureau Panteia opdracht gegeven dat onderzoek te starten en nog dit jaar wordt de rapportage verwacht. Nogal onverwacht heeft de Minister in april 2016 in een brief aan de Tweede Kamer aangekondigd met wetgeving te zullen komen die het ontijdig starten met een tweede spoor onderzoek als grond voor loonsanctie zal schrappen. Hij vindt het problematisch dat in de praktijk vele tweede spoor onderzoek alleen maar gestart worden om loonsancties te voorkomen.
Het IZP wordt nog wetenschappelijk onderzocht op validering en onderbouwing. Onder andere de hoogleraar verzekeringsgeneeskunde dr. J.R. Anema en bijzonder hoogleraar bedrijfsgeneeskunde dr. C.T.J. Hulshof hebben in 2015 een onderzoeksvoorstel ingediend voor de verdere ontwikkeling en validering van een inzetbaarheidsprofiel van werkenden, maar dit is tot op heden nog niet gehonoreerd. Er is wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het Belastbaarheid Gericht Beoordelingsgesprek (BGB), dat gebaseerd is op de ICF door collega J. Spanjer, verzekeringsarts, die hierop in 2010 gepromoveerd is. De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van beoordelingsgesprekken bij gebruik van de BGB was redelijk tot goed behalve voor de UrenBeperking (UB) in de rubriek werktijden. In mei 2016 heeft hij in het TBV een artikel gepubliceerd over de interdoktersvariatie bij beoordelen van een UB door 39 verzekeringsartsen. Hij wilde ook meer inzicht krijgen in de argumenten voor en tegen UB bij beoordeling van een SOLK videocasus van een 52 jarige vrouw met fibromyalgie. Hier bleek ook een aanzienlijke interdoktersvariatie op te treden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat wetgeving en richtlijnen door dokters verschillend geïnterpreteerd worden. Hierbij is een specifieke richtlijn onderbouwd met ankercasussen gewenst om tot meer eenduidigheid te komen.

Inleiders en voorzitter

De inleiders zijn mr. R. Kloots, jurist, lid paradigmagroep (-2014), stuurgroep WvP, bestuurslid NVAB en bedrijfsarts Arbo Unie en arbeidsdeskundige, de heer P. Jonkman, die parttime werkzaam is bij het UWV en werkt voor bedrijven en arbodiensten vanuit het Arbeidsdeskundig adviesbureau Jonkman. Zij bespreken de historie, het doel, de normering en toepasbaarheid en toekomst van het IZP. Zij zullen hierbij de verzekeringsartsen betrekken. Na hun inleidingen willen de sprekers graag aan de hand van een video casus met u de discussie aangaan over uw argumenten bij de door u geconstateerde beperkingen om hopelijk tot enige consensus te komen en zo de interdoktersvariatie te verminderen.

De voorzitter is Frank Brouwer, bedrijfsarts en verzekeringsarts en lid van het Kringbestuur van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Den Haag/Leiden e.o.

Aandachtspunten

  • Wat is de voorgeschiedenis van het Inzetbaarheidsprofiel (IZP)
  • Wat is het doel van het IZP?
  • Op welke wijze verschilt de normering voor normaal tussen het IZP en de FML?
  • Waarin verschilt de normering voor beperkingen van het IZP t.o.v. het FML binnen de rubrieken?
  • Aan welke criteria moet een bedrijfsarts voldoen als hij vindt dat een werkende in een rubriek van het IZP bij een item een beperking heeft?
  • Waarom is ervoor gekozen om ook andere zaken aan te geven binnen het IZP zoals o.a. prognose en visie werkende?
  • Wat zijn tot op heden de ervaringen van bedrijfs- en verzekeringsartsen met de toepasbaarheid van het IZP?
  • Hoe staat het met het wetenschappelijk onderzoek naar de verdere ontwikkeling en validering van het inzetbaarheidsprofiel?
  • Uit het recente onderzoek van collega dr. J. Spanjer komt naar voren dat de interdoktersvariatie bij beoordelen van urenbeperking bij verzekeringsartsen groot is. Hoe kan je urenbeperking goed onderbouwen en de interdoktersvariatie verminderen?
  • Is het IZP voor de arbeidsdeskundige een goed instrument om op basis hiervan zijn verdere onderzoek te kunnen doen naar de mogelijkheden qua werk bij de eigen werkgever of eventueel bij een andere werkgever?
  • Is het gelijktijdig laten lopen van het tweede spoor naast het eerste spoor in het tweede jaar wel gewenst of moet er op een gegeven moment een keuze gemaakt worden?
  • Wat is de stand van zaken m.b.t. het advies van de Paradigmagroep aan de stuurgroep wet verbetering poortwachter analyse te maken van de effectiviteit van spoor-2-activiteiten in verschillende situaties?

 

Relevante literatuur en aanbevolen websites

Achtergrondartikelen:

  • Bastiaanssen M. Verenigingsnieuws NVAB: Ervaringen van bedrijfsartsen met het beoordelen van re-integratieverslagen door UWV. TBV 2012; 20(5): 242-243.
  • Gouttebarge, V., Wind H., Kuijer P.P.F.M., Sluiter J.K., Frings-Dresen M.H.W. Reproduceerbaarheid van vijf EK-FCE-tiltest bij met lage rugklachten. TBV 2007;15: 169-175.
  • Graaf d. JH, Franssen EJA, Gerritsen RM, Heida RA. Loonsancties: veel voorkomende oorzaken en hoe te voorkomen. Quintesse 2014, 4, 46-53.
  • Gulden J. Samenwerking tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts: hoe kan het beter? TBV 2014; 22 (7).
  • Heida RA, Anema JR en Mentink RHCJ. Gezamenlijk werken aan een betere afstemming Casuïstiekbesprekingen van bedrijfs- en verzekeringsartsen. TBV 2005; 13 (11): 344-345.
  • Kroneman H. Commentaar: Commentaar op Schoenmaker blijf bij je leest! Poortwachter toetst de inspanningen. TBV 2012; 20(3): 113.
  • Kuijer PPFM., Frings-Dresen MHW.,FCE en werkgeschiktheid: is de meetkwaliteit voldoende voor gebruik in de praktijk? TBV 2011;19 (4):168-170.
  • Kuijer PPFM,FML: alleen voor mannen van ijzer en vrouwen van staal? TBV 2009;17 (6):254-254.
  • Snels I. Commentaar vanuit de verzekeringsgeneeskunde. Er moet sprake zijn van ziekte of gebrek. TBV 2012; 20(10): 491-492.
  • Spanjer J. Training Belastbaarheidsgericht Beoordelingsgesprek (BGB): evaluatie van de training en de methode. TBV 2014; 22(3): 102-109.
  • Spanjer J. Urenbeperking bij SOLK: welke argumenten gebruiken verzekeringsartsen? TBV 2016; 24(5): 200-205.
  • Sorgdrager B. Proefschriftbespreking: The assesment of efforts to return to work. TBV 2012; 20(9): 441.

Naslagwerken (en relevante internetsites):

Informatie via internet:

  • uwv.nl: voor o.a. RIV toets, beleidsregels beoordelingskader poortwachter en brochures.
  • st-ab.nl is een initiatief van Stichting Adviesgroep Bestuursrecht (Stichting AB), bedoeld om op het gebied van met name sociale-zekerheidsrecht aan particuliere rechtzoekenden gratis rechtshulp te bieden door hen middels de geboden informatie in staat te stellen zelf het toepasselijk recht te vinden. De site telt 17.402 pagina’s en ruim 800.000 links.
  • edufit.nl/kringavonden: in het archief:
    – kringavond 8 maart 2010 met als thema: Deskundigenoordeel (DO) herzien, de route naar een betere samenwerking met presentaties van collega mr. E. v.d. Jagt, verzekeringsarts/beleidsmedewerker en stafjurist UWV en R. Heida bedrijfsarts ArboNed en universitair docent Arbeidsrecht RUG
    – kringavond 18 november 2013 ‘RIV toetsing, preventie van loonsancties mogelijk?’van collega mr. R. Kloots, bedrijfsarts en de toenmalige voorzitter van de NVVG, mr. J.W. Faas, verzekeringsarts.
  • nvab-online.nl/organisatie/commissies-en-werkgroepen/paradigmawerkgroep, site van de NVAB waar tot 2014 informatie is te vinden over de paradigmawerkgroep.
  • E.v.a.

DSM-5, hoe werkt dat?

maandag 10 oktober 2016

Vanaf 2017 zal de DSM-5 als vernieuwde classificatie systematiek moeten worden toegepast binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) om in aanmerking te komen voor vergoeding van GGZ behandelingen door de ziektekostenverzekeraars. DSM staat voor Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders. Het is een classificatie instrument gecoördineerd door de American Psychiatric Association en bestaat sinds 1952. In 1980, de periode van de antipsychiatrie, was dit instrument de reddingsboei die de psychiatrie weer status heeft gegeven. DSM heeft eenduidigheid over psychiatrische stoornissen in toenemende mate mogelijk gemaakt. Hierdoor was bijvoorbeeld de effectiviteit van behandelingen beter te onderzoeken en te vergelijken. Dit heeft o.a. de opmars van de effectieve cognitieve gedragstherapie mogelijk gemaakt. De nadruk ligt op het classificeren van de stoornis om te bepalen of de zorg van de basis-generalistische of specialistische GGZ vergoed wordt door de ziektekostenverzekeraar. Dit komt vooral voort uit een curatief oogpunt en is minder gericht op beleid ten aanzien van functioneren en arbeidsongeschiktheid. In onze dagelijkse praktijk, bij het begeleiden van verzuimende werkenden of bij het beoordelen van arbeidsongeschikte werknemers, heeft ca. 30% van de werkenden op het spreekuur een psychiatrische of psychische stoornis. Daarnaast treden deze stoornissen vaak op als comorbiditeit bij chronische aandoeningen. Voor een goede begeleiding, behandeling of beoordeling is een goede kennis van de DSM-5, zeker vanaf 2017, van belang voor ons bij het afhechten van de curatieve aspecten in communicatie met psychiaters, psychologen en de POH GGZ in de eerste lijn.
In 2013 is de DSM-5 uitgebracht. De DSM-5 vindt meer aansluiting bij de ICF (International Classification of Functioning) en daarmee bij het belang van sociaal en beroepsmatig functioneren voor het vaststellen van stoornissen. De DSM-5 gaat gepaard met vele veranderingen. De belangrijkste verschillen van de DSM-5 ten opzichte van de DSM IV zijn:

  • De 5 assige-beoordeling is verdwenen. De vroegere as II,  persoonlijkheidsstoornissen, is gepromoveerd van neven- naar hoofddiagnose.
    Hierdoor kunnen persoonlijkheidsstoornissen niet meer worden afgedaan als ‘zo zijn’, maar vallen nu onder het begrip ziekte. Collega verzekeringsarts Knepper, vindt dit terecht omdat persoonlijkheidsstoornissen een groot beroep doen op compenserende vermogens en vaak gepaard gaan met frequente psychische comorbiditeit.
  • De as V, GAF-score (Global Assesment of Functioning scale) is vervangen door WHODAS (World Health Organisation Disabillity Assesment Schedule), die gebaseerd is op de ICF. Dit instrument is conceptueel beter dan de GAF, maar moet nog verder wetenschappelijk onderbouwd worden. Het is een vragenlijst, waarbij het m.n. gaat om het disfunctioneren in 6 verschillende domeinen (o.a. persoonlijk en sociaal functioneren, zelfzorg en participatie) en deze wordt door de cliënt zelf ingevuld. Er wordt geadviseerd als onderzoeker te checken of de antwoorden aannemelijk zijn en deze indien nodig te corrigeren.
  • De dimensionale benadering wordt in DSM-5 gebruikt. Dit gebeurt door het aangeven van de ernst van de stoornis in meestal: mild, matig of ernstig op basis van het aantal symptomen.
  • In DSM-5 is ervoor gekozen om ‘middelenmisbruik’ te schrappen en er nu één groep stoornissen onder de noemer ‘afhankelijkheid’ van te maken. De reden is dat misbruik niet direct leidt tot psychopathologie. Dit is cultuurafhankelijk. Daarbij is afhankelijkheid meer gebaseerd op een sterk verlangen (‘carving’) om een middel te gebruiken, dat meer kenmerkend is voor psychopathologie. Ook hier is een onderscheid gemaakt in 3 categorieën qua ernst, deze is afhankelijk van het aantal symptomen: mild (2-3), matig (4-5) en ernstig (> 6 symptomen). et aangeven van de ernsit van de stoornis wordt in DSM 5 bij de meeste syt
  • Stoornissen met veel overlap qua symptomen worden geclusterd in een spectrum. Dit geldt bijvoorbeeld voor Autisme Spectrum stoornissen waardoor PPD NOS geen aparte diagnose meer is.
  • AD(H)D valt in DSM-5 onder de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen i.p.v. de aandachtstekort- en gedragsstoornissen en kan nu ook bij volwassenen worden vastgesteld, wat in Nederland al gebruikelijk was.
  • Op soortgelijke gronden zijn de somatoforme stoornissen, somatisatiestoornis, hypochondrie en pijnstoornis ondergebracht in één Somatic Symptom Disorder (SSD) of in het Nederlands, Somatische Symptoom Stoornis (SSS). Het positieve criterium is nu een maladaptieve reactie of excessieve of buitenproportionele reactie op lichamelijke symptomen i.p.v. het onverklaarbaar zijn van de symptomen. Dus ook voortdurende heftige pijn op de borst of moeheid na een goed behandelde ischemische hartziekte valt hieronder. Het doet er dus niet toe of de klachten al dan niet fysiek verklaarbaar zijn. Hierdoor is de diagnose SOLK vervallen.
  • Zwakzinnigheid is vervangen door verstandelijke beperking en voor de kwalificatie van de ernst kent DSM-5 meer waarde toe aan de adaptatie vanuit de opvoeding en sociale context dan aan het IQ. Dit laatste is al het geval in de richtlijn ontwikkelingsstoornissen Wajong (UWV, juli 2010)
  • De diagnose depressie is fundamenteel herzien. Door de clinicus moet meer onderscheid gemaakt worden tussen een echte depressieve stoornis en een normale en invoelbare reactie op aanzienlijk verlies of tegenslag. Deze reactie gaat niet gepaard met aanhoudende somberheid of negatieve gedachten over wie men is of wat men presteert of aanhoudende schuld of waardeloosheid of suïcidaliteit Er is dan sprake van een aanpassingsstoornis, waarvoor de zorg van de basis-generalistische of specialistische GGZ niet vergoed wordt, maar wel de zorg van de POH.
    Verder is in DSM-5 de term dysthyme stoornis (2 of meer symptomen) uit DSM IV vervangen door de term persisterende depressieve stoornis.
  • De 12 angststoornissen uit DSM-IV zijn in DSM-5 nu 27 stoornissen, die zijn verdeeld in 3 groepen, waarbinnen altijd ook ‘andere – of ongespecificeerde stoornissen’ worden benoemd per groep. De 3 groepen zijn:
    A) Angststoornissen (11): Agorafobie wordt apart benoemd (los van paniekstoornis). Bij iedere stoornis kan ‘met paniekaanvallen’ worden toegevoegd.
    B) Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen (OCVS) zijn een aparte groep geworden (9): Hier zijn verzamelstoornis (hoarding disorder) en trichollomanie en huidpluk- of excoriatiestoornis aan toegevoegd.
    C) Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen (7): Naast de al bekende PTSS en acute stress stoornis zijn de veel voorkomende aanpassingsstoornissen in deze groep geplaatst. De werkenden met ernstige aanpassingsstoornissen komen niet meer in aanmerking voor vergoeding van deze zorg. Voor de onderkant van de arbeidsmarkt, die deze zorg niet zelf kan betalen kan dit gaan leiden tot langduriger verzuim en arbeidsongeschiktheid.

De DSM-5 werkt dus anders dan de DSM-IV en zal consequenties gaan hebben voor de dagelijkse praktijk van de bedrijfsarts en verzekeringsarts. Vanaf 2017 geen rapportage meer in 5 assen, maar in classificatie(s) of diagnose(n) met mate van ernst met eventueel een WHODAS-score. Gebruikelijke diagnosen die zijn vervallen, zoals PPD NOS en SOLK of aangescherpt (depressie) hebben mogelijk consequenties voor werkwijzers en richtlijnen. De opwaardering van persoonlijkheidsstoornissen naar hoofddiagnose of nieuwe diagnosen, zoals de verzamelstoornis, hebben consequenties voor de WIA of WAJONG beoordeling.

Voor bedrijfsartsen en verzekeringsartsen is het ook van belang om aan de hand van WHODAS in gesprek te gaan met de psycholoog of psychiater of met POH GGZ over de mogelijkheden en beperkingen richting maatschappelijke participatie en zelfzorg. Hierbij gaat het ook om het verbeteren van de copingstrategie, mentale veerkracht en hulpbronnen, zoals werk-privé balans en steun vanuit het werk.

Inleiders en voorzitters

De inleiders zijn collega dr. Feico Zwerver, verzekeringsarts/opleider bij het Centraal Expertise Centrum (CEC) van het UWV. Hij is in 2013 gepromoveerd op “De ontwikkeling en evaluatie van een implementatiestrategie van het VG-protocol Depressieve stoornis.” Momenteel ontwikkelt hij vanuit het CEC van het UWV een training en een e-learning module over DSM-5. Hij heeft ook bijgedragen aan de nieuwe NVAB NVVG richtlijn Depressieve stoornis, waarin ook aandacht wordt besteed aan DSM-5. Martine Baaij en Anja Bos-Roubos, psychologen bij ‘Mind at Work’, zullen DSM-5 en de gevolgen hiervan in de praktijk behandelen vanuit een psychologisch perspectief. Dit zullen zij doen middels een interactief college en aan de hand van een casus.

De voorzitter is Theo Wentink, verzekeringsarts/voorzitter van het Kringbestuur van de Nederlandse Vereniging voor VerzekeringsGeneeskunde (NVVG) Haarlem e.o.

Aandachtspunten

  • Wat is de consequentie dat as II verdwenen is en dat de persoonlijkheidsstoornis in plaats van een neven- een hoofddiagnose is geworden?
  • Hoe werkt de vragenlijst WHODAS van de World Health Organisation? Is het een goed instrument om te (laten) gebruiken door de bedrijfsarts of verzekeringsarts?
  • Wat houdt de dimensionale benadering in en wat zijn de voordelen hiervan?
  • Wat zijn de gevolgen van het in toenemende mate clusteren van stoornissen met overlappende symptomen in één spectrum?
  • Wat betekent het vervallen van de diagnose SOLK voor de STECR-werkwijzer?
  • Op welke manier zal door psychiaters of psychologen waarschijnlijk gerapporteerd gaan worden op basis van DSM-5?
  • Hoe wordt de depressieve stoornis in DSM-5 omschreven?
  • Is het te verwachten dat een deel van de mensen die voorheen nog de diagnose depressie kregen niet meer optimaal behandeld wordt, omdat er sprake is van een aanpassingsstoornis?
  • Hoe is een goede verwijsbrief van een bedrijfsarts of verzekeringsarts opgebouwd qua informatie en vragen op het terrein van vermoedelijke diagnose(n), reeds ingezette behandeling(en) en functioneren in het kader van DSM-5? Dit om te komen tot de juiste classificatie en uiteindelijke diagnose en goede (aanvullende) behandeling en begeleiding, zodat de werkende/cliënt/patiënt weer duurzaam in balans komt en inzetbaar blijft.
  • Hoe kan je in samenwerking, naast het stellen van de juiste diagnose en het inzetten van de optimale therapie, werkgebonden hulpbronnen beter benutten bij re-integratie?

 

Relevante literatuur en aanbevolen websites

Achtergrondartikelen:

  • Balkom v. T., Gabriels L, Heuvel v.d. O. VOOR DE PRAKTIJK: Angst, obsessieve-compulsieve stoornis en trauma. voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskd. (TBV) 2015; 10: 459-462.
  • Blijleven R, Hoedeman R, Otto W. INTERVIEW: Michiel Hengeveld “Psychiatrische diagnostiek omvat veel meer dan classificeren”. TBV 2015; 10: 452-455.
  • Breedijk J. HISTORIE: Orde in de chaos? Classificaties van psychiatrische beelden door de eeuwen heen. TBV 2015; 10: 446-451.
  • Cornelius B. OPINIE: Van GAF naar WHODAS 2.0: een andere kijk op functioneren in de DSM- 5. TBV 2015; 10: 474-477.
  • Ghane S. OPINIE: Culturele validiteit en bruikbaarheid van DSM-5 bij etnische minderheden. TBV 2015; 10: 488-4907.
  • Feltz-Cornelius v.d. C, Houdenhove v. B. Somatic symptom and related disorders. Somatic symptom and related disorders. TBV 2015; 10: 466-468.
  • Hagestein-de Bruijn C. HOOFDARTIKEL: Balanceren op de grens tussen genot en ziekte. Quintesse 2014; 2, 27-30.
  • Hoedeman R. OPINIE: De betekenis van de DSM- 5 voor bedrijfsartsen: objectiviteit of stoplap? TBV 2015; 10: 484-487.
  • Hove ten L. OPINIE: DSM- 5 en de verzekeringsgeneeskundige praktijk, Visie van de NVVG. TBV 2015; 10: 478-479.
  • Knepper S. ACTUALITEITEN: Van DSM-IV naar DSM-5, consequenties voor de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde. Quintesse 2015; 4, 54-58.
  • Spek A. VOOR DE PRAKTIJK: Autismespectrumstoornissen in de DSM- 5. TBV 2015; 10: 463-465.
  • Terluin B, Klink v.d. J. VOOR DE PRAKTIJK: DSM- 5 herziet de diagnose depressie fundamenteel. TBV 2015; 10: 456-458.
  • Vermeulen M, Linden v.d. E A M. OPINIE: Conversiestoornis: sinds de DSM-5 een neurologische diagnose. TBV 2016; 119-122:
  • Wenum P. OPINIE: Invoering van de DSM- 5 heeft geen grote invloed op de bedrijfsgeneeskundige praktijk. TBV 2015; 10: 480.
  • Zwerver F, Groenewoud K, Schellart AJM, Anema JR en Beek v.d. AJ. Een implementatie strategie voor het verzekeringsgeneeskundig protocol depressieve stoornis, een procesevaluatie. TBV 2013; 3: 480.

Naslagwerken (DSM, richtlijnen):

  • American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington. American Psychiatric Association, 1994.
  • American Psychiatric Association. Diagnostische criteria van de DSM-IV-TR(evisted), bureau editie. Lisse. Uitgeverij Swets & Zeitlinger BV, 2001 ISBN:9026516967 NUGI 744 (485 blz.).
  • American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). American Psychiatric Association, 2013.
  • American Psychiatric Association. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2014 (1100 bladzijden).
  • Hengeveld M.W. Gids voor de huisartsenpraktijk. Amsterdam, 2014: Uitgeverij Boom ISBN 9789089534101, 152 p. (€29,95). Inkijkexemplaar (6 blz.) zichtbaar via https://www.boompsychologie.nl/documenten/uitgeverij_boom/9789089534101.pdf
  • Os v. J. De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ., Leusden, 2014. Diagnosis uitgevers. ISBN 9789491969 10 2, 224 pagina’s (€ 30).
  • NVAB, GAV en NVVG. Richtlijn Depressie voor bedrijfsartsen en verzekeringsartsen, die recent geautoriseerd is (18 augustus 2016) en in september verwacht wordt. In het achtergronddocument wordt ook aan DSM-5 gerefereerd.
  • UWV, Richtlijn ontwikkelingsstoornissen Wajong, oktober 2010, te downloaden van http://www.regelingen-voorzieningen.nl/data/1/133-32.pdf
  • NVAB Richtlijn handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische problemen. 2007 gedeeltelijke herziening -nl. onderdeel overspanning, burnout –verwacht medio 2017 te downloaden via: http://nvab.artsennet.nl/Nieuws/Psychische-Problemen.htm
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG).
    VG protocollen angststoornissen en depressieve stoornis (2006) te downloaden via http://www.nvvg.nl/index.php?pag=90.
  • WHO, handleiding voor WHODAS 2.0 (152 blz.) te downloaden via http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43974/1/9789241547598_eng.pdf?ua=1&ua=1

Informatie via internet:

Update modernisering ziektewet

Maandag 11 april 2016

De laatste avond is gewijd aan het thema “Update modernisering ziektewet”. Collega R.M. Mohanlal, verzekeringsarts en landelijk adviseur UWV, bespreekt de recente veranderingen in het kader van de modernisering van de ziektewet of de wet Beperking Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Vangnetters (BeZaVa). Hij zal spreken over de veranderingen in de wijze van de verzuimbegeleiding, de re-integratietrajecten, de eerstejaarsbeoordeling en de gevolgen hiervan voor de WIA instroom, de verzuimende (ex-)werknemer en de werkgever(ERD-ZW).

Lees meer

Tillen en de preventie van rugklachten

Maandag 14 maart 2016

De vierde avond gaat over “Tillen en de preventie van rugklachten.” Consulent arbeidsgebonden aandoeningen bewegingsapparaat, dr. Paul Kuijer, is werkzaam bij het NCvB en Coronel Instituut van het AMC. Hij is een van de auteurs van de multidisciplinaire richtlijn “Vermindering van tilbelasting om rugklachten te voorkomen”. Hij zal de effectiviteit van maatregelen om de tilbelasting te verminderen, gericht op de werknemer en op de werkplek, toelichten en de implementatie hiervan bespreken. Verder komt aan bod, het gemak van de MAC-methode en de FML-methodiek in het kader van tillen en de werkgerelateerdheid van rugklachten.

Lees meer

Werk-privé balans in de praktijk

Maandag 11 januari 2016

De derde avond gaat over het onderwerp “Werk-privé balans in de praktijk”. Dr. E(lianne) F. van Steenbergen, universitair docent Arbeids- en Organisatiepsychologie, Universiteit Utrecht, bespreekt de werk-privé balans van werknemers en gaat daarbij in op rolconflict, maar ook op verrijking, Het Nieuwe Werken en de vervaagde grenzen tussen werk en privé. De vraag daarbij is: ‘Wat kunnen organisaties, leidinggevenden en werknemers doen om de balans te verbeteren en wat kunt u adviseren?’ Tevens zal zij aandacht geven aan de verschenen multidisciplinaire richtlijn over met name de verstoorde werk-privé balans en consequenties in de praktijk. Vooraf kunt u de aanbevolen SWING vragenlijst invullen om meer zicht te krijgen op uw eigen balans. Lees meer

Fibromyalgie en werk

Maandag 16 november 2015

Het tweede thema is “Fibromyalgie en werk “. Fibromyalgie is een syndroom dat discussie kan oproepen tussen reumatologen, bedrijfs- en verzekeringsartsen over de ernst van de beperkingen en adequaatheid van de therapie. De inleiders van deze avond zijn: A. Cats, reumatoloog van de Sint Maartenskliniek, dr. A. Engers, psycholoog, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper en H. Brouwer de Koning, bedrijfs-fysiotherapeut. De laatste twee inleiders zijn werkzaam binnen OCA. Zij lichten het ziektebeeld en het multidisciplinaire programma toe, mede aan de hand van een casus. De casus betreft een werknemer met fibromyalgie met langdurig verzuim, dat resulteert in een beoordeling door het UWV.

Lees meer

Wijzigingen in het ontslagrecht

Maandag 12 oktober 2015

De eerste kringavond gaat over “Wijzigingen in het ontslagrecht”.
Mr. D.J. Buijs, rechter, docent en auteur, met specialisme arbeidsrecht, presenteert de consequenties van de Wet Werk en Zekerheid (WWZ) op de sociale zekerheid en het arbeidsrecht. Aandacht wordt gegeven aan de ontslagtoets, visie van rechters op frequent verzuim, de combinatie disfunctioneren en ziekte, de transitievergoeding voor alle werknemers en een verandering bij het arbeidsconflict.

Lees meer